最近，河北某市D民营医院的院长为了医疗服务价格的问题，不停地在物价和医保局之间奔波。

 

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  事情是这样的。2014年，我国发改委公布：非营利性医疗机构可自主制定医疗服务价格。

 

  彼时，这项政策的影响非常大。舆论都认为这轮医疗服务价格改革，是一个对私立非营利性机构利好的政策，认为医院可以通过低价和优质的服务，去和公立医院竞争。

 

  实际远没有这么简单。

 

  2014年5月，河北省紧随国家的政策，冀价管〔2014〕60号文件提出：“非公立医疗机构提供的医疗服务价格实行市场调节价。属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务项目并制定具体价格。属于非营利性质的非公立医疗机构，按照公立医疗机构医疗服务项目设立服务项目，自行制定具体价格。”文件也提出，纳入医保的非公立医疗机构，支付政策和公立医院相同。

 

  面对当时的公立医院改革零差率和价格，可以自主定价的D医院打算这么调整自己的定价。

 

  第一步，和公立的药品价格一致。举个例子：改革前，公立医院集中采购后的药品进货价是100元，加价15%后，卖115元;D医院进货价自主谈判，进价80元，无加价管制，比照公立医院价格，卖115元。改革后，公立医院取消15%的加价率(零加成改革)，药品集中采购后的进货价是100元，卖100元。D医院计划，把药品价格从过去的115元，下降到100元，和公立医院持平。虽然药品收入少了，但还是可以盈利的。

 

  第二步，提高医疗服务价格。举个例子，改革前，公立医院某项医疗服务费18元，D医院是18元。改革后，前者调整为38元，后者计划调整到38元。

 

  这时候问题就来了——医保对公立和私立支付的价格不同。继续用上述例子来说，公立医院某项医疗服务价格从18元上升到38元，医保支付价格也从16元上升到36元。但是，D医院医疗服务价格依然是过去的18元，医保支付价格还是16元——价格和支付标准没有发生任何变化。

 

  在这个背景下，医院无法擅自把药品价格降到和公立医院一样的水平，否则医院的收入和利润就会减少。

 

  究其原因：第一是系统还没有更变，第二是医保对民营医院充满了偏见。据了解，医保部门给民营医院的回复是：如果想提高医疗服务价格和医保支付价格，那么首先请证明，你的药品进购价格，和公立医院是一样的。第三是，相关部门会说，虽然河北省出了文件，但市级层面还没实施。

 

  也许这只是在改革过渡中产生的问题。但，效果立刻会反映到市场。老百姓马上觉得，这家医院的药品费用太贵了，转去公立医院。另外，民营非营利性医院自主定价的好政策，成了一个空政策，到处都是玻璃门和弹簧门。

 

  D医院的困境与尴尬，狠狠给热火朝天的医疗服务价格改革摔了一记响亮的巴掌。主要的问题在于：权限下放到地方后，各个地方的门槛不同、方案不同、合理性不同;配套措施不完善，部门联动不紧密;对待公立和私立的态度不同，亲儿子和干儿子的态度非常明显。

 

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  上一轮医疗服务价格的问题还未落定，新的医疗服务价格又一波来袭。

 

  7月6日，中国政府网公布了《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，也同时对政策进行了解读。

 

  主要任务：第一是推进医疗服务价格分类管理。具体来说：(1)公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。(2)公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。(3)非公立医疗机构提供的医疗服务，落实市场调节价政策。

 

  第二是逐步理顺医疗服务比价关系，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。

 

  第三是改革医疗服务价格项目管理。

 

  第四是推进医疗服务定价方式改革，到2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个。

 

  第五是加强医疗服务价格监管。

 

  在第一个任务中，落实非公立医疗机构市场调节价政策要求，“基本医保基金支付的实行市场调节价的医疗服务，由医保经办机构综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，与医疗机构谈判合理确定医保支付标准，引导价格合理形成。”

 

  通俗的意思就是：你可以自主定价了，不过就要看医保的了!

 

  现实是，论到和医保谈判的能力，非公医疗机构的话语权相当卑微。所谓的谈判，不过是在首先维护医保资金安全的情况下，公立医院和非公立医院分蛋糕的过程。医保优先保证的是公立医院的服务价格，而非公立医院的医疗服务价格，根本无法称之为谈判，而是求着人家赶紧把这件事情解决了。

 

  另外，尽管民营医院名义上可以搞非医保项目，可是在全民医保覆盖的情况下，服务大众群体的民营医院，靠的就是医保支付。没医保，就没病人。

 

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  旧伤未愈，又添新伤。

 

  医疗服务价格改革，不仅有非公立医院，还有公立医院。D医院在今年新一轮医疗服务价格改革中，还可能会遇到新的问题——来自公立医院的压力。

 

  公立医院可以利用自己的垄断地位，更加扩展所谓的有竞争性的服务项目，而且可以自主定价。

 

  而民营医院却在提供医保基金支付的基本医疗时，处处碰壁，每年和医保的总额预付谈判困难重重，协议管理困难重重。

 

  “以后，医保的权力会越来越大。”哈尔滨的一位院长告诉我们，“一个是医保都在研究临床路径，按照病种付费。一个是管理越来越严格，我们每个月有5%～10%的保证金。比如，医保每个月给100万预付，其中每个月有10万押在医保局，一年下来我就要压120万。对方根据你有没有违规，再把钱拨给你。另外，医保的协议管理只是改个名词而已。比如现在的透析项目，想纳入医保。卫生局这边已经完事儿了，到医保这块，他们却说：‘等着，我们今天没时间。’等他们来了，又说：‘我只是科长，我还要报给我们的主管处长，我们处长再报局长签字。’光这个过程，就要两个月。你说，审批和协议有什么区别?”

 

  医疗服务价格改革最终什么时候落到基层，依然是一个谜。

 

  根据文件的规划，到2020年左右，也就是用大约4～5年时间，医保支付标准和医保支付方式改革才有可能实现计划目标。