业界及各方千呼万唤的新一轮国家医保目录调整终于被提上议事日程，7月22日，国家人力与社会保障部在第二季度例行新闻发布会上表示，将把医疗保险药品目录调整作为今年重点工作。

 

  这也意味着，今年下半年官方就将启动新医保目录的品种遴选工作。

 

  牵一发动全身

 

  国家目录更新年年跳票

 

  第一个国家版的医保目录出台于2000年。在计划经济时代和市场经济时代早期，国家还是实行以公费医疗为主的医疗保障模式，但随着市场化在医药领域的深入，计划经济模式的公费医疗已经难以适应社会的发展。在《城镇职工医保用药范围管理暂行办法》于1999年公布后，2000版国家医保目录随之出台。

 

  为了规范用药，降低患者的负担，2004年、2007年和2009年国家社保部门牵头出台了3版更新的医保目录。以最新的2009版目录为例，2009版目录相比于2007版，西药品种从1031个扩大到1164个，数目提升12.9%；中药品种从823个扩大到987个，数目提升19.9%。

 

  按照以往的频率，一般业内人士认为平均每3年就会更新医保目录，这意味着2012-2013年可能会有新的医保目录调整。当时很多企业都以为目录调整在即，为产品进入目录跃跃欲试。然而，此后每一年都有不少非官方的医保目录年内会调整的信息，却年年跳票，使得这些企业投入了大量人力物力却毫无结果。

 

  由于2009版目录主要考虑的是2008年前上市的药品，这导致2008年至今8年来大量的获批创新药、仿制药和进口药物无法进入目录，临床使用受限，也加重了患者的负担。

 

  作为目录制定的相关部门，当然也非常清楚新目录迟迟不出台的问题。但由于目录制定非常重要，牵一发动全身，加之为避免可能存在的利益寻租，因此相关部门对于目录的制定非常慎重。

 

  复杂的数学题

 

  医保压力 PK 纳入更多新品种

 

  当然，目录迟迟不调整也有医保资金偿付压力的问题，就目前来看医保基金支出的增长速度已经显著快于收入的增长速度。根据今年3月发布的《中国医疗卫生事业发展报告2015》预测，如果短期内中国的医保模式没有大的改变，很快中国的医保资金将转向亏损，缺口还将日益加大。考虑到老龄化的加剧，这一问题将更为严重。

 

  不考虑药物经济学，单纯从治疗费用来看，新获批的药物尤其是进口药和国内创新药单日或疗程治疗费用都显著高于传统药物；而从临床角度，这些药物不少都应该列入医保。这也就意味着，如果新目录拒绝这些品种无疑将带来不少非议，而纳入则将进一步加大医保偿付的压力。

 

  如何在尽可能更多地纳入新品种的情况下尽量降低医保的偿付压力，无疑是一个复杂的数学题。

 

  不过，近几年的医疗改革已经提出了不少解决方式，以单病种付费、药占比、零加成、收支两条线和规范临床给药路径等方式为代表的规范用药控费的方式已经逐步展开，并取得了一些效果。

 

  另一方面，今年国家成功完成了3个创新药的国家谈判，3个品种平均降价幅度在60%左右。这意味着不少企业愿意通过大幅降价换取医保的支持。因此，对于未来希望进入医保目录的创新药，都可以考虑先进行国家价格谈判，通过的品种直接纳入目录。

 

  新目录筛选指引

 

  六大焦点问题的解析

 

  那么，新医保目录的药品遴选有哪些倾向呢？让我们分析业界最为关注的几个问题，试着解开医保目录调整的风向标吧！

 

  1. 创新药进入医保目录？

 

  愿意“以价换量”者的机会

 

  专利药尤其是国产创新药进入医保的呼声一直很高。不过此前普遍观点认为，如果创新药进入医保，将大幅推高医保支出。

 

  国家药品价格谈判制度的确立从一定程度上解决了这个问题。创新药的高价策略是源于其普遍研发费用较高，在用药者有限的情况下很难收回研发投入；但是，通过进入医保无疑将大幅度扩大药品销量，“以价换量”对于企业而言无疑是一个不错的选择。

 

  因此，对于那些愿意大幅降价的创新药，可以考虑在本次医保目录调整中将其纳入。

 

  2. 中药获政策性支持：

 

  中药注射剂、辅助用药和中西复方制剂难言乐观

 

  国家层面出台了大量的支持文件鼓励和支持中医药的发展，包括中药药材研究、药物组分研究、药物活性研究等。

 

  但是，临床上中成药的使用依然受到许多限制，尤其是近些年国家批准了不少独家中药提取物、单体或复方制剂新药。这些品种许多都无法进入医保目录。

 

  当然，将这些品种悉数列入新版医保目录并不合适，但其中部分疗效确切、安全性可靠尤其是已经进入了国内较高级别疾病治疗指南或临床路径的品种则可重点考虑。

 

  另一方面，中药注射剂、辅助用药和中西复方制剂则难言乐观。中药注射剂的滥用较为严重，尤其是部分中药心脑血管注射剂缺乏明确的适应症，同时不少中药注射剂的安全性问题较为严重，滥用加重了不良事件的出现可能；部分辅助用药，占据了巨大的医保资金，但在效果上却不显著；中西复方制剂则在学术上存在较大争议。这些品种进入新医保目录难度不小，甚至个别已进入品种有被踢出目录的可能。

 

  3. 已进多地省级医保目录品种：

 

  机会不大，销量大者机会更大也面临降价压力

 

  考虑到医保目录的遴选一直是全国专家共同开展的工作，因此已进入多地省级医保目录的品种无疑拥有不小的机会。

 

  其中，那些目前已经有较大市场规模的品种机会更大，虽然医保资金偿付压力不小，但医保更重要的是社会民生属性，销量较大品种的纳入可以降低患者的整体医疗负担。当然，这些品种也将面临降价的压力。

 

  4. 医保支付价会否实施？

 

  还有待观察，有可能以地区层面出台

 

  由于药品定价的放开，原有的医保报销模式已经无法适应新的药品价格体系，在新一轮药品目录调整中，会不会直接加入医保支付价业内非常关注。

 

  比如有观点称，新的医保付费模式将对同一通用名药物统一支付价格，这无疑对原研药有巨大的影响。此外，也有呼声希望采用按病种医保付费的模式。

 

  不过，考虑到市场现状，短期内国家层面上还难以展开，而医保支付价由于各地医保情况、支付水平千差万别，也难以统一，不排除地区层面出台的可能。

 

  5. 是否支持OTC品种进医保？

 

  有较大争议，但该类品种医保边缘化的可能性不大

 

  最近不少信息传出，OTC品种将成为本次医保调整影响最大的品种类别。保守的观点称新一轮医保将不增加OTC品种，而更为激进的观点则称OTC品种将被踢出。

 

  对于这些观点，笔者不太认同。就医保本身而言，并非单纯针对疑难重大疾病的大病医保，对于慢病、疾病早期的预防和控制也非常重要。如果将OTC品种在医保上边缘化，将使得不少患者不再选择OTC购药，而直接到医院治疗，这无疑将进一步加大医疗机构的压力。另一方面，OTC品种对于疾病控制、预防其进展具有巨大价值，如果降低对OTC品种的医保支持，也将使不少患者中断或忽视疾病的控制，导致小病大病化，疾病并发症化，这无疑从总体上造成了医疗保障的低效。因此，大病医疗固然重要，但用牺牲OTC来支持大病医疗并不明智。

 

  6. 几大目录之间的整合？

 

  与新农合目录等会否整合？与基药目录如何协调？

 

  目录太多是药厂和医疗机构都共同面对的问题，很多人不太理解为何中国仅仅医保相关的药品目录就有如此之多。新一轮医保目录能否整合几大目录备受期待。

 

  在此之前，山东等部分地区已经试点了三保合一。但在国家层面上，医保目录和新农合目录等目录能否整合还未可知。

 

  由于目录存在多头管理的问题，所以目录的整合无疑需要国家层面的协调和平衡，就目前来看，目录还是由人社部牵头，这意味着短期内各目录尚难以快速整合。

 

  此外，早期的模式会将基药目录直接列入医保甲类，但新一轮基药目录已经众多，将这么多的品种都列入报销比例很高的医保甲类估计在实际操作上有较大难度，有可能部分品种会归为医保乙类以降低医保偿付的压力。